Was umfasst die Herzchirurgie?

Die Herzspezialisten Prof. Dr. med. Jürg Grünenfelder, Pr Dr. med. Sacha Salzberg und Dr. med. Thierry Aymard erläutern die Therapiemethoden der Herzchirurgie.

 
 

Die Herzchirurgie ist ein integraler Bestandteil der HerzKlinik Hirslanden und alle Indikationen zur Operation werden im Team (Kardiologen und Herzchirurgen) besprochen. Es wird das ganze Spektrum der klassischen Herzchirurgie angeboten (elektiv, Notfälle), wobei unser Schwerpunkt jedoch auf der minimal-invasiven Chirurgie liegt. Die meisten Operationen werden in einem der modernsten Hybrid-Operationssäle Europas durchgeführt. Dies erlaubt es uns, die neusten chirurgischen Operationen mit kathetertechnischen Eingriffen zu kombinieren, um den Patienten die bestmögliche Therapie anbieten zu können.


Unsere Kompetenzen in der Herzchirurgie

  • Aortokoronare Bypass Operation (ACBP) in den meisten Fällen ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine) und wenn immer mögich benutzen wir artrielle Grafts.

  • Minimal-invasiv Bypass Operation (ACBP): ohne Eröffnung des Brustkorbs mit oder ohne Einsatz des Chirurgie-Roboters DaVinci und evtl. als Hybrideingriff in Kombination mit einer gleichzeitigen koronaren Stentimplantation.

  • Minimal-invasiv Aortenklappenersatz Operation: ohne Eröffnung des Brustkorbs unter Einsatz der modernsten Aortenklappenprothesen.

  • Minimal-invasive Mitralklappen-Rekonstruktion oder Ersatz und Tricuspidalklappenrekonstruktion/-ersatz: ohne Eröffnung des Brustkorbs.

  • Aortenaneurysma-Operation, klassisch und im Hybrid-Verfahren (Bypass und Stentgraft)

  • Minimal-invasive Vorhofseptumverschluss-Operation: ohne Eröffnung des Brustkorbs.

  • Einzigartig bei uns ist die Möglichkeit Therapie-refraktäres Vorhofflimmern minimal-invasiv zu behandeln (= thorakoskopischer MAZE) mit gleichzeitigem Verschluss des linken Herzohrs zur Hirnschlagprophylaxe

 

Anatomie des Herzens

 

Das normale Herz besteht aus vier Kammern, zwei Atrien und zwei Ventrikeln. Ventile trennen diese Kammern (Aortic, Mitral, Tricuspid und Pulmonary Valves) und Koronararterien (in rot) liefern Blut an den Herzmuskel - der linke Ventrikel liefert Blutfluss zum ganzen Körper und ist viel dicker als der rechte Ventrikel, der verantwortlich ist für den Blutfluss in die Lunge.


Bypass Chirurgie bei einer Erkrankung der Herzkranzgefässe (Koronare Herzkerkrankung)

Die Bypass-Chirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem weltweiten Standardverfahren bei koronarer Herzkrankheit entwickelt.

Ziel der Bypass-Chirurgie ist es, die verengten Arterien zu überbrücken. Dazu präparieren unsere Herzchirurgen aus Venen und Arterien des Patienten ein Gefässersatz. Als Gefässtransplantat, sogenanntes Graft-Material, verwenden sie unabhängig vom Alter des Patienten meist die linke, oft auch die rechte Brustwandarterie. Auch die linke Arteria radialis aus dem Arm oder eine Vene aus dem Bein dienen als Graft-Material. Chirurgen legen das Transplantat an geeigneter Stelle an und platzieren so eine Art Umleitung: Der Blutfluss wird um die verengte Stelle geführt; ein ganzes Gebiet des Herzmuskels bekommt frisches Blut. Symptome der Mangeldurchblutung werden so eliminiert.

Operationszugang

Bei dieser Technik wird nach Einleitung einer Vollnarkose eine mediane Sternotomie (1) vorgenommen: Spezialisten sägen das Brustbein auf und schliessen den Patienten an die Herz-Lungen-Maschine. Alternativ lässt sich diese Operation auch ohne Herz-Lungen-Maschine durchführen – mit der sogenannten Off-Pump-Chirurgie. Die Off-Pump-Chirurgie ist eine technologische Innovation und kann bei den meisten Patienten routinemässig angewandt werden. Sie ermöglicht eine schonende Operation.

Um einen Bypass zu implantieren, wird oft eine mediane Sternotomie (1) vorgenommen, also eine Öffnung des Brustkorbs. Ein Bypass dient wie eine Umleitung: Der Blutstrom wird via Gefässtransplantat an der verengten Stelle vorbeigeführt.


MIDCAB-Operation im Hybrid Verfahren

Es besteht die Möglichkeit, einen Bypass ohne Eröffnung des Brustkorbs anzulegen – mittels einer sogenannten MIDCAB-Operation (Minimally-Invasive-Direct-Coronary-Artery-Bypass-Operation). Hierbei wird minimalinvasiv die linke Brustwandarterie zum Bypass präpariert.

Unsere Fachärzte eröffnen den Brustkorb über einen etwa vier Zentimeter langen Einschnitt unter der linken Brustwarze (1), anschliessend können sie «off-pump», also ohne Herz-Lungen-Maschine, die Brustwandarterie mit der Koronararterie verbinden. Ein einfacher Bypass ist geschaffen. Während der gleichen OP können sie gegebenenfalls Stents in die verengten Gefässe implantieren.

Operationszugang

Die Operationszugänge des Hybrid-Verfahrens liegen unterhalb der Brustwarze (1) oder in der Leiste und im Arm (2).

Dieser Eingriff ist neuartig und wird im speziellen Hybrid-Operationssaal durchgeführt. Hybrid steht für die Kombination verschiedener Techniken: in diesem Fall jener der Stentimplantation mittels Katheter und jener der Bypass-Chirurgie (1).

Das Hybrid-Verfahren vereint zwei Techniken: die konventionelle Herzchirurgie mit dem Anlegen eines Bypasses und die Koronarographie mit der Implantation eines Stents.


Chirurgischer Klappenersatz bei Aortenklappenstenose

Fünf Zentimeter – ein Schnitt von dieser Länge reicht, um alle herkömmlichen Herzklappenprothesen implantieren zu können. Diese minimalinvasive Technik ist neu und heisst in der Fachsprache Mini-AKE oder minimalinvasiver Aortenklappenersatz. Im Gegensatz zur bisher gängigen Methode bleibt beim Mini-AKE das Brustbein intakt, da die Operation zwischen den Rippen durchgeführt wird (2).

Dank des minimalinvasiven Vorgehens verkürzt sich die Operationsdauer auf weniger als zweieinhalb Stunden. Zudem kann der Patient rascher von der Beatmungsmaschine genommen werden, die Intensivstation früher verlassen und ist schneller wieder mobil.
 
Zur Auswahl stehen mechanische und biologische Klappenprothesen. Biologische Prothesen bestehen meistens aus tierischem Gewebe. Sie haben zwar eine begrenzte Lebensdauer, sind dafür aber für viele Patienten besser verträglich. Die postoperative Einnahme von Medikamenten – beispielsweise zur Hemmung von Blutgerinnung (Antikoagulation) – ist bei biologischen Prothesen oft unnötig.

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Operationszugang

Für den minimalinvasiven Aortenklappenersatz ist lediglich ein kleiner Schnitt im Brustbereich nötig (1). Der Brustkorb muss nicht mehr – wie früher – durchtrennt werden (2).

Eine Alternative zu biologischen Klappen sind mechanische Aortenklappenprothesen. Ihre Lebensdauer ist bedeutend länger. Allerdings muss hier der Patient dauerhaft Medikamente zur Hemmung von Blutgerinnung einnehmen. Beim chirurgischen Aortenklappenersatz implantieren Spezialisten eine biologische oder mechanische Klappenprothese.
 
Für einen biologischen Herzklappenersatz liegt die empfohlene untere Altersgrenze bei 65 Jahren. Diese wird allerdings vermehrt unterschritten.


Chirurgische Mitralklappenrekonstruktion

Eine Mitralklappenrekonstruktion ist bei einem Klappenprolaps (Fehlbildung des Mitralklappenapparates) fast immer möglich. Diese Rekonstruktion kann über eine mediane Sternotomie (2) durchgeführt werden.

An der HerzKlinik ist auch in diesem Fall das minimalinvasive Vorgehen Routine. Die minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion erfolgt über einen kleinen seitlichen Schnitt (circa 5 cm) über den Rippen (1).

So wird ein sehr schonender Zugang zum Brustkorb geschaffen, ohne dass er eröffnet werden muss. Die Herz-Lungen-Maschine wird über die Leistengefässe angeschlossen. Nach diesem Schritt kann mittels Kardioplegie das Herz abgeschaltet werden. Nun wird der linke Vorhof eröffnet und die Mitralklappe bildlich dargestellt.

Operationszugang

Die minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion erfolgt über einen kleinen seitlichen Schnitt (circa 5 cm) über den Rippen (1).

In den meisten Fällen, aber abhängig von der Ursache der Erkrankung, ist eine Rekonstruktion der eigenen Herzklappe möglich. Hierzu wird ein (oder beide) Segel chirurgisch behandelt und ein Ring auf die Klappe aufgenäht, der das Resultat über lange Zeit stabilisiert.


Minimal-invasive Eingriffe an der Mitralklappe mit DaVinci-Roboter-Unterstützung (neu)


Aortenaneurysma (Erweiterung der Hauptschlagader)

Als Aortenaneurysma bezeichnet man eine Gefässerweiterung der Hauptschlagader um mehr als das Doppelte des sonst üblichen Durchmessers. Am häufigsten treten Aortenaneurysmen zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr auf, wobei Männer zwei- bis viermal so oft betroffen sind wie Frauen. Ursache ist meist eine Arterienverkalkung (Atherosklerose). Hoher Blutdruck, Rauchen und ein erhöhtes Lebensalter begünstigen die Bildung eines Aortenaneurysmas.

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Die Methode der Wahl für Screenings und gegebenenfalls für Verlaufskontrollen ist die transthorakale Echokardiographie, kurz TTE. Dabei wird ein Schallkopf von Aussen auf den Brustkorb gesetzt und Schallwellen durch die Thoraxwand gesendet. Entscheidend für die Diagnostik ist der maximale Gefässdurchmesser der Hauptschlagader.
 
Bei echokardiographisch ausgeweiteter Aorta oder schlechter Darstellbarkeit greifen unsere Spezialisten auf die bildgebenden Verfahren der Computertomographie oder Magnetresonanztomographie zurück.

Besonders gefährlich ist eine Erweiterung der so genannten Aorta ascendens, weil diese nicht selten schon bei einem Durchmesser von 5 cm reissen oder sich spalten kann. Eine etablierte und effektive Prophylaxe bietet der elektive (ausgewählte) Ersatz der Aorta ascendens.

In jedem Fall ist eine Operation angezeigt, wenn der Gefässdurchmesser bei einem Erwachsenen 5,5 cm überschreitet (beim Marfan-Syndrom oder anderen Bindegewebserkrankungen ab 5 cm).

Führt einer unserer erfahrenen Spezialisten die Operation durch, können auch niedrigere Durchmesser eine prophylaktische Operation rechtfertigen. Patienten mit grenzwertigem Aortendurchmesser wird empfohlen, starke körperliche Aktivitäten und Kontaktsport zu meiden.

 

Tirone David Operation bei Aortenaneurysma

Die Operation beinhaltet der Ersatz des aneurysmatisch erweiterten Teiles der Aorta ascendens durch ein Kunststofftransplantat. Soweit wie möglich wird versucht, die Aortenklappe zu erhalten. Falls dies nicht möglich ist, wird die Aortenklappe zusammen mit der Aorta ascendens in einem Stück ersetzt.

Die „David-Operation“ bietet die Möglichkeit, die natürliche (native) Aortenklappe zu erhalten beziehungsweise diese zu rekonstruieren. Durch das Verfahren wird die vergrösserte, aufsteigende Aorta in eine Gefässprothese eingenäht. Das Ziel der Operation ist der Aortenersatz und die Wiederherstellung der Form der eigenen Aortenklappe.

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Operationszugang

Die Operation ist technisch sehr anspruchsvoll (Operationszeit). Die Erhaltung der Aortenklappe hat zum Vorteil, dass Patienten eine dauerhafte Behandlung mit Blutverdünnungsmitteln (Antikoagulationstherapie) oder das Risiko eines Prothesenausfalls vermeiden.

Die „David-Operation“ wurde nach dem brasilianischen Herzchirurgen Tirone Esperidiao David (1944) benannt. Er ist als als Professor an der Universität Toronto tätig.


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